Erori de diagnosticare

Redactor: Andra Medrega

Tehnoredactor: Giulia Ciubucciu

Grafician: Silvia Preotescu

Luarea deciziilor este un proces complex, dificil și chiar stresant, care poate fi supus multor erori. Dacă plănuiți să deveniți medici, psihoterapeuți sau să profesați în orice domeniu în care luarea unor decizii înseamnă inclusiv acordarea unui diagnostic, sper să vă pot „înveseli” cu bucuria de a afla care sunt erorile cognitive pe care creierul vostru uman, inevitabil, le va face la un moment dat. Nu vă speriați, articolul de față nu are deloc intenții critice, ci va descrie câteva dintre biasurile inconștiente de gândire care cauzează erorile de diagnosticare.

Când ne referim la diagnosticare în practica medicinei, sistemul este unul bine definit, ai cărui pași trebuie urmăriți cu acuratețe pentru a se concretiza într-un rezultat corect, însă erorile tot sunt posibile. Un studiu realizat în SUA în perioada 1986-2010 a arătat că numărul erorilor de diagnosticare care a dus la decesul pacientului sau la apariția unei dizabilități serioase a fost de cel puțin 80.000 până la 160.000 de cazuri pe an. O meta-analiză a unor studii mai recente a descoperit că aproximativ 5% din vizitele medicale din Statele Unite rezultă într-un diagnostic eronat, ceea ce ar însemna că în jur de 12 milioane de pacienți americani s-au găsit în această situație anual. Unul dintre aceste studii a formulat și un procent de 33% al riscului ca eroarea de diagnosticare să rezulte în dizabilitate severă sau deces. Astfel, dacă procesul de diagnosticare este unul științific, testat, care este cauza apariției erorilor?

Erorile sunt cauzate de o multitudine de factori, printre care se numără greșelile umane, cele tehnice, problemele de comunicare între pacient și personalul medical sau lipsa informațiilor adecvate. Articolul se va limita la explicarea factorilor psihologici care se află la baza erorilor de diagnosticare, mai specific a celor cognitivi - există factori precum suprasolicitarea mentală sau lipsa de atenție care au un impact important asupra luării deciziilor medicale, însă obiectul articolului e reprezentat de erorile în gândire, deseori subtile, mai dificil de recunoscut și prevenit - este vorba de biasurile cognitive. Un studiu afirmă că în jur de 75% dintre erorile de diagnosticare pot fi atribuite greșelilor în gândire, existând peste 40 de tipuri de biasuri descrise în literatura de specialitate care pot afecta judecățile clinice.

Înainte să definim conceptul de bias, e important să înțelegem procesele mentale care stau la baza diagnosticării. Teoria dominantă în psihologia cognitivă care explică luarea deciziilor medicale este modelul dual de procesare al informațiilor, care presupune o combinație între modelul intuitiv și cel analitic. În cadrul acestui model dual, procesarea de tipul 1 se referă la gândirea intuitivă, care emite judecăți rapide, bazându-se pe procese mentale și pe informații cunoscute la nivel subconștient - se bazează pe scurtături mentale care servesc cogniției rapide și care se numesc euristici. Procesarea de tipul 2 este analitică, sistematică, presupune o analiză conștientă a informațiilor disponibile și are nevoie de mai mult efort și resurse cognitive pentru a fi realizată. Procesarea de tip 1 este mai vulnerabilă în fața greșelilor, deoarece euristicile, sau scurtăturile cognitive, pot da greș în anumite situații. Am descris în continuare 2 tipuri de euristici.

Euristica disponibilității (availability) se referă la tendința de a ne focusa cel mai mult, dintre toate informațiile disponibile, pe cele care ne vin cel mai repede în minte: pentru medici, acest lucru înseamnă că acordă cea mai multă atenție primei ipoteze formulate după prezentarea unui caz, deoarece este cea mai intuitivă, ceea ce o face să pară cea mai relevantă. Un alt tip de euristică este ancorarea (anchoring and adjustment): luarea deciziei începe dintr-un anumit punct numit ancoră și este ajustată în funcție de noile informații care apar. În medicină, primele impresii ale unui specialist despre un caz ar putea să îi seteze o ancoră prea îndepărtată de adevăr, riscând ca ajustarea să fie insuficientă pentru a ajunge la diagnosticul corect.

Scurtăturile mentale, deși au un scop foarte important în luarea deciziilor, trebuie însoțite de gândirea analitică, lentă, deoarece supun gândirea umană biasurilor. Biasurile sunt rezultatul unor percepții distorsionate, judecăți ilogice sau inexacte legate de informațiile disponibile procesului cognitiv. În continuare, am descris câteva dintre cele mai comune tipuri de biasuri care afectează luarea deciziilor și pot cauza erorile de diagnosticare:

Biasul confirmării (confirmation bias) se referă la tendința de a căuta și de a prioritiza informațiile (medicale, în acest caz) care confirmă primele impresii și ipoteza inițială, în defavoarea celor care ar putea să le conteste;

Biasul recuperării (retrievability bias): oamenii nu iau în considerare numai informațiile pe care și le amintesc, ci și cât de ușor le-a fost să și le amintească. Un caz medical mai deosebit o să fie memorabil și va reveni mai ușor în gândirea conștientă, făcându-l să pară mai relevant, deși s-ar putea să nu fie (bias strâns legat de euristica disponibilității);

Fenomenul de framing se referă la importanța pe care o are modul în care este prezentată informația în stadiul inițial al luării unei decizii. Dacă un pacient îi comunică unui specialist simptomele sale și un diagnostic pus de un alt medic, acesta va fi influențat de informație și o va folosi ca ancoră în propriul proces de diagnosticare;

Intuiția expertă reprezintă o formă de încredere de sine excesivă a unui specialist experimentat în intuițiile sale. Cauzează o încredere nejustificată în judecățile de tip 1, rapide, bazate pe recunoașterea tiparelor și euristici. Poate descuraja procesarea analitică de profunzime;

Concluzia prematură poate fi explicația care leagă biasurile cognitive de erorile medicale de diagnosticare: este tendința de a acorda diagnosticul odată ce procesul analitic este considerat satisfăcător, chiar dacă anumite date disponibile au fost omise sau neprioritizate din cauza unui bias, a lipsei timpului sau a resurselor medicale.

În lumea sănătății mintale, complexitatea problemei diagnosticării crește. Erorile cognitive sunt amplificate de lipsa metodelor care să se afle la același standard al calității științifice disponibil în medicină. În psihiatrie sau chiar în psihoterapie (în cazurile în care se întâmplă diagnosticarea), nu există markere biologice care să reprezinte în mod direct caracteristici ale unei boli mintale, iar diagnosticarea se face prin intermediul metodei interviului și a observației, metode constrânse de disponibilitatea pacientului de a furniza informații personale despre starea sa mintală, acțiune deseori înconjurată de rușine, dar și de interpretarea subiectivă a specialistului. Diagnosticarea tulburărilor mintale este un proces considerat încă nesigur, controversat de către anumiți specialiști. De aceea e foarte important pentru cei care profesează în domeniu să fie conștienți de propriile biasuri în decizia emiterii unui diagnostic!

Câteva strategii pe care le putem adopta noi, într-o eventuală ipostază de pacient, este să fim pregătiți să ne descriem cazul, simptomatologia, să fim informați, să comunicăm eficient și activ, prin a adresa întrebări legate de proces, dar și prin a transmite eventuale îngrijorări sau dorințe legate de diagnosticare și tratament cadrelor medicale.

Articolul, cum spuneam la început, nu are scop critic sau de a diminua credibilitatea medicilor; ei sunt specialiștii în care putem avea încredere cu orice problemă medicală. Erorile cognitive sunt subtile, greu de detectat, însă au un impact imens asupra procesului de diagnosticare. Ele sunt profund înrădăcinate în gândirea umană, însă existența lor trebuie acceptată și conștientizată în lumea medicală, pentru a putea fi prevenite. Indiferent dacă veți avea sau nu o meserie care presupune diagnosticare, luarea deciziilor importante sigur va fi prezentă în viața voastră, astfel că vă îndemn să urmăriți cu atenție apariția biasurilor cognitive, pentru a nu le permite să vă influențeze inconștient gândirea!

Bibliografie:

Benishek, L.E. & Weaver, S. & Newman-Toker, D. (2015). The Cognitive Psychology of Diagnostic Errors. Scientific American Neurology. 10.2310/7900.6288.

Redelmeier, D.A. MD (2005). The Cognitive Psychology of Missed Diagnoses. Improving patient care

Phillips, J. (2014)  Detecting diagnostic error in psychiatry. Diagnosis; 1(1): 75–78

Brian Hurwitz and Aziz Sheikh. (2009) „Diagnostic errors: psychological theories and research implications”. Health care errors and patient safety. Blackwell Publishing Ltd.

Croskerry, P. (2009) Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Advances in health sciences education: theory and practice; 27-35. 10.1007/s10459-009-9182-2.